AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di FAMIGLIA
(Art. 46 – lettera f – DPR 28 dicembre 2000, n° 45)

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________

Nato/a a ____________________________________il________________________

Residente a ___________________________Via_________n°_____Tel__________

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 DPR n° 445/2000

DICHIARA

Che la propria famiglia residente in_______________________________ (_______)
								(Comune)                                                           (provincia)

via/piazza_________________________________________________n°_________
								(indirizzo)				(numero civico)

è così composta:

1) Il/la dichiarante

2) __________________________________________________________________
	(cognome)			(nome)			(nato/a a)			(il)	(parentela con il dichiarante)

3) __________________________________________________________________
	(cognome)			(nome)			(nato/a a)			(il)	(parentela con il dichiarante)

4) __________________________________________________________________
	(cognome)			(nome)			(nato/a a)			(il)	(parentela con il dichiarante)

5) __________________________________________________________________
	(cognome)			(nome)			(nato/a a)			(il)	(parentela con il dichiarante)

6) __________________________________________________________________
	(cognome)			(nome)			(nato/a a)			(il)	(parentela con il dichiarante)

7) __________________________________________________________________
	(cognome)			(nome)			(nato/a a)			(il)	(parentela con il dichiarante

8) __________________________________________________________________
	(cognome)			(nome)			(nato/a a)			(il)	(parentela con il dichiarante)

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 DPR 445/2000

Data_________________				___________________________
								Firma del/la dichiarante per esteso e leggibile